(Management of cancer pain due to bone metastasis. J Bone Miner Metab 2023;41:327-336)
Οι οστικές μεταστάσεις σχετίζονται με υψηλή νοσηρότητα. Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν καταστάσεις σχετιζόμενες με το σκελετό (skeletal-related events, SREs) όπως ο πόνος, ο περιορισμός της κινητικότητας, η υπερασβεστιαιμία, τα παθολογικά κατάγματα, η πίεση του νωτιαίου μυελού ή νευρικής ρίζας, και η διήθηση του μυελού των οστών. Αυτές οι επιπλοκές μειώνουν δραματικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Επομένως η διαχείριση του καρκινικού πόνου που οφείλεται σε οστικές μεταστάσεις είναι απαραίτητος ώστε να μειωθούν οι SREs και να διατηρηθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών.
Η αξιολόγηση του οστικού μεταστατικού πόνου αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στη διαχείρισή του, καθώς η επιλογή της αναλγητικής θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται στην ένταση του πόνου. Το Brief Pain Inventory-Short Form (BPI-SF) και τα Revised Short-Form McGill Pain Questionnaire Version-2 (SF-MPQ-2) είναι δύο χρήσιμα εργαλεία για την αξιολόγηση του πόνου σε ασθενείς με μυοσκελετικές καταστάσεις, καθώς το πρώτο διερευνά την ένταση του πόνου και τη διαταραχή της καθημερινής δραστηριότητας, ενώ το δεύτερο αξιολογεί τα ποιοτικά στοιχεία του αλγαισθητικού και νευροπαθητικού πόνου.
Ο στόχος της αντιμετώπισης του πόνου των οστικών μεταστάσεων δεν είναι μόνο η ανακούφιση του πόνου, αλλά και η αποτροπή των SREs και γι’ αυτό απαιτείται μία πολυδύναμη προσέγγιση, που περιλαμβάνει χειρουργείο, ακτινοθεραπεία, θεραπείες κατάλυσης και μη θεραπευτικά μέτρα.
Η ακτινοθεραπεία μπορεί να μειώσει τις απαιτήσεις σε αναλγητικά, να βελτιώσει ή να διατηρήσει την ποιότητα ζωής των ασθενών, να διατηρήσει τη σκελετική λειτουργικότητα και να μειώσει τον κίνδυνο παθολογικών καταγμάτων και συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Η ακτινοφαρμακευτική θεραπεία με Ράδιο-223 προτείνεται για τον ανθεκτικό στον ευνουχισμό καρκίνο του προστάτη με οστικές μεταστάσεις καθώς φαίνεται ότι βελτιώνει τις SREs, συμπεριλαμβανομένου του πόνου, ενώ φέρει και όφελος στην επιβίωση.
Οι καταλυτικές θεραπείες περιλαμβάνουν την κρυολυση, την κατάλυση με μικροκύματα, την κατάλυση με ραδιοσυχνότητες και την υψηλής πυκνότητας εστιασμένη υπερηχογραφία και επιτυγχάνουν αποτελεσματικό έλεγχο του πόνου και μείωση της χρήσης οπιοειδών στην πλειοψηφία των ασθενών.
Τα μη θεραπευτικά μέτρα περιλαμβάνουν τις τροποποιήσεις στη συμπεριφορά, όπως η αποφυγή έντονης άσκησης, κινήσεων και χειρωνακτικής εργασίας κατά τη διάρκεια των παροξυσμικών επεισοδίων πόνου, και τη χρήση της κατάλληλης στήριξης, όπως μίας βακτηρίας ή ενός πλαισίου βάδισης.
Τα αναλγητικά στον καρκινικό πόνο λόγω μεταστάσεων προτείνεται να χρησιμοποιούνται με βάση την εκτίμηση του πόνου. Για ήπιο πόνο (NRS 1-3) προτείνεται η χρήση μη οπιοειδών φαρμάκων όπως η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Τα ΜΣΑΦ μειώνουν τον πόνο, αλλά και τις δόσεις των οπιοειδών που χρησιμοποιούν οι ασθενείς. Ιδιαίτερη προσοχή όμως απαιτείται στην παρακολούθηση και επαναξιολόγηση της μακροχρόνιας χρήσης των ΜΣΑΦ λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών τους, κυρίως της αιμορραγίας από το γαστρεντερικό, την δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων και την νεφρικής βλάβης. Για τον ήπιο πόνο προτείνονται και οι τροποποιητικοί παράγοντες των οστών (Bone-Modifying Agent, BMA), στους οποίους ανήκουν τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη. Τα διφωσφονικά αναστέλλουν τη διαφοροποίηση και ωρίμανση των οστεοκλαστών, αποτρέποντας έτσι την καταστροφή του οστού και την υπερασβεστιαιμία. Με τον τρόπο αυτό φαίνεται να μειώνουν την επίπτωση των SREs, ελαττώνουν τον πόνο και τη χρήση αναλγητικών, χωρίς όμως να επιφέρουν σημαντικές αλλαγές στην ποιότητα ζωής. Η δενοσουμάμπη είναι ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που δρα επίσης στην διαφοροποίηση και ωρίμανση των οστεοκλαστών. Τα πλεονεκτήματα της έναντι των διφωσφονικών είναι περιορισμένα, και για αυτό ο ΠΟΥ δεν την προτείνει έναντι των διφωσφονικών, λαμβάνοντας υπόψη και το αυξημένο κόστος της. Η οστεονέκρωση της γνάθου είναι μία σπάνια μεν (<2%), σοβαρή όμως παρενέργεια των BMAs. Για τον μέτριο (NRS 4-6) έως σοβαρό (NRS 7-10) πόνο στην παραπάνω φαρμακευτική αγωγή προστίθενται τα ισχυρά (μορφίνη, υδρομορφίνη, οξυκοδώνη, φεντανύλη και μεθαδόνη) οπιοειδή χωρίς δεδομένα για την υπεροχή κάποιου συγκεκριμένου. Η επιλογή του κατάλληλου οπιοειδούς εξαρτάται από την ένταση και τα χαρακτηριστικά του πόνου, αν πρόκειται για συνεχόμενο πόνο ή για παροξυσμικό πόνου και τη διάρκειά του. Τα ασθενή οπιοειδή προτείνονται όταν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ισχυρά ή ο ασθενής δεν επιθυμεί να τα λάβει. Αν ο οστικός μεταστατικός πόνος είναι νευροπαθητικός φαίνεται ότι ο συνδυασμός αντιεπιληπτικού-αντικαταθλιπτικού μπορεί να βοηθήσει. Τα στεροειδή θα πρέπει να χορηγούνται άμεσα όταν υπάρχει κλινική και ακτινολογική διάγνωση μεταστατικής συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Στο μέλλον στην αντιμετώπιση του μεταστατικού οστικού πόνου πιθανόν να βοηθήσουν τα κανναβινοειδή, ενώ η έρευνα στρέφεται στους κ-υποδοχείς των οπιοειδών, και στον μεταβολισμό των σφιγγολιπιδίων.