Thouaye M, Yalcin I. Neuropathic pain: From actual pharmacological treatments to new therapeutic horizons. Pharmacol Ther. 2023 Nov;251:108546. doi: 10.1016/j.pharmthera.2023.108546. Epub 2023 Oct 11. PMID: 37832728.
Μήτος Γιακουμής, Αναισθησιολόγος, Εξειδικευόμενος μονάδας Πόνου, Παν ΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
Ο νευροπαθητικός πόνος επηρεάζει έναν στους δέκα ενήλικες παγκοσμίως. Η θεραπεία του αποτελεί πρόκληση, λόγω της ετερογενούς του αιτιολογίας, την έλλειψη αντικειμενικών διαγνωστικών εργαλείων και την ανοχή του στα κλασικά αναλγητικά φάρμακα. Οι στρατηγικές διαχείρισης νευροπαθητικού πόνου εστιάζουν κυρίως στη θεραπεία των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με το NeuPSIG, τα κλασικά αντικαταθλιπτικά και αντιεπιληπτικά φάρμακα παραμένουν μεταξύ των θεραπειών Πρώτης γραμμής. Αγωγή Δεύτερης γραμμής είναι τα: λιδοκαΐνη, καψαϊκίνη, τραμαδόλη, ταπενταδόλη, ενώ Τρίτης γραμμής τα: ισχυρά οπιοειδή και το Botulinum Toxin type A. Σε αυτό το άρθρο ανασκόπησης περιγράφονται οι τρέχουσες συνιστώμενες φαρμακολογικές θεραπείες, όπως και οι εναλλακτικές-μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις στη θεραπευτική του νευροπαθητικού πόνου.
Φαρμακευτική Αγωγή
1ης Γραμμής
Αντιεπιληπτικά
Γκαμπαπεντινοειδή: περιλαμβάνουν την πρεγκαμπαλίνη (30-600mg/day, δις ημερησίως) και την γκαμπαπεντίνη (1200-3600mg/day, τρις ημερησίως). Στόχος τους είναι η α2δ υπομονάδα του τασεοελεγχόμενου διαύλου ασβεστίου, που εκφράζεται κυρίως στα γάγγλια των οπίσθιων ριζών, στο νωτιαίο μυελό και σε υπερνωτιαίες δομές (φλοιός της πρόσθιας έλικας του προσαγωγίου, αμυγδαλές, φλοιός της νήσου) που σχετίζονται με την αλγαισθησία και το συναίσθημα σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου. Η χρήση γκαμπαπεντινοειδών φέρεται: 1. να ομαλοποιεί την υπερέκφραση της α2δ-1 υπομονάδας στα γάγγλια των οπίσθιων ριζών και τα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, όπως δείχνουν πειραματικά μοντέλα, 2. να επιστρατεύει την κατιούσα νοραδρενεργική οδό, μέσω ενεργοποίησης του υπομέλανα τόπου και αύξησης των εξωκυττάριων επιπέδων νοραδρεναλίνης στο νωτιαίο μυελό, 3. να αναστέλλει έμμεσα την GABA νευροδιαβίβαση και την αύξηση της έκλυσης GABA στο νωτιαίο μυελό, 4. να επηρεάζει τη μικρογλοία και 5. να επηρεάζει την ισορροπία μεταξύ αντι- και προ- φλεγμονωδών κυτοκινών. Ένα νέο γκαμπαπεντινοειδές, η μικρογκαμπαλίνη, έχει μεγαλύτερη συνάφεια για τις α2δ-1 και α2δ-2 υπομονάδες από την πρεγκαμπαλίνη, όπως δείχνουν πειραματικά μοντέλα, άλλα εμφανίζει τις ίδιες ανεπιθύμητες ενέργειες με τα κλασσικά γκαμπαπεντινοειδή, με προεξάρχουσα την αυπνία.
Εκτός των γκαμπαπεντινοειδών
Η οξκαρβαζεπίνη και η καρβαμαζεπίνη θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης εκλογής στη νευραλγία τριδύμου, με κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες τη ζάλη και την υπνηλία. Αναστέλλουν την αυτόματη έκτοπη διέγερση των τραυματισμένων νεύρων (που πιθανά να εξαρτάται από τους Nav1.1 διαύλους Na, που εκφράζονται κυρίως στο τρίδυμο και όχι στα σωματικά νεύρα), γεγονός που εξηγεί τη δράση τους στη νευραλγία τριδύμου και όχι σε άλλα επώδυνα σύνδρομα.
Αντικαταθλιπτικά
Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SNRIs) είναι τα πλέον συνταγογραφούμενα φάρμακα στο νευροπαθητικό πόνο. Η δράση των αντικαταθλιπτικών στο νευροπαθητικό πόνο είναι άσχετη της συναισθηματικής κατάστασης του ασθενή, καθώς περιλαμβάνει διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Η αμιτριπτιλίνη (10-mg/day), η ντουλοξετίνη (60-120mg/day) και η βενλαφαξίνη (120-255mg/day) χρησιμοποιούνται κυρίως στη διαβητική νευροπάθεια, μεθερπητική νευραλγία και τον κεντρικό νευροπαθητικό πόνο.
2ης Γραμμής
Tοπική εφαρμογή λιδοκαΐνης και καψαϊκίνης. Μπορούν να εφαρμοστούν έως 3 patch λιδοκαΐνης ταυτόχρονα ημερησίως για 12 ώρες (1 patch lidocaine 5%=700mg). Υπάρχουν διάφορες μορφές καψαϊκίνης (χαμηλή δόση: gel 0.025%, cream 0.075%, oil 0.075%), που εφαρμόζονται αποτελεσματικά σε περιπτώσεις διαβητικής και μη πολυνευροπάθειας, HIV-σχετιζόμενης νευροπάθειας ή μεθερπητικής νευραλγίας για 2-3 μήνες. Για τις υψηλότερες δόσεις καψαϊκίνης τα αποτελέσματα είναι αντιφατικά.
Τραμαδόλη (100-400mg/day) και ταπενταδόλη (50-600mg/day) ως ασθενή οπιοειδή.
3ης Γραμμής
Τα ισχυρά οπιοειδή που ανήκουν σε αυτήν την κατηγορία, χορηγούνται αφού έχουν αποτύχει οι προηγούμενες θεραπείες: μορφίνη (10-120mg/day), μεθαδόνη (10-80mg/day) και οξυκωδόνη (10-120mg/day). Εφαρμόζονται κυρίως στη μεθερπητική νευραλγία και τον περιφερικό νευροπαθητικό πόνο. Τα αποτελέσματα από την αγωγή με βουπρενορφίνη (0.2-0.6mg/day) και φεντανύλη (12.4-50μg/h, ημερησίως) είναι αντιφατικά.
Το BoNT/A, μια νευροτοξική πρωτεΐνη, χορηγείται άπαξ ή επαναληπτικά υποδορίως σε περιπτώσεις μεθερπητικής νευραλγίας, διαβητικής νευροπάθειας, νευραλγίας τριδύμου, νευροπαθητικού πόνου μετά από ΑΕΕ ή τραύμα νωτιαίου μυελού.
Νέες φαρμακευτικές θεραπείες
Το 30-50% των ασθενών με νευροπαθητικό πόνο δεν απαντούν επαρκώς στην ανωτέρω θεραπευτική προσέγγιση. Παρακάτω αναφέρονται τρόποι και μηχανισμοί που διάγουν υπό έρευνα ακόμη.
Δίαυλοι ιόντων
Μελετώνται οι εκλεκτικοί αποκλειστές των διαύλων Na: Nav1.7, Nav 1.8, Nav 1.9. Άλλοι πιθανοί φαρμακευτικοί στόχοι είναι: ο Transient Receptor Potential Melastatin-8 (TRPM8), ένας μη εκλεκτικός δίαυλος κατιόντων που ενεργοποιείται από το κρύο, ο Transient Receptor Potential Ankyrin 1 (TRPA1) που ενεργοποιείται από χημικά, αλγεινά και μηχανικά ερεθίσματα και οι πουρινεργικοί υποδοχείς (P2XRs).
Επίσης, μελετώνται αποκλειστές της Na/K ATPάσης, των υποδοχέων κινάσης της τυροσίνης, των υποδοχέων γλουταμικού, οι αγωνιστές των Nociceptin/Orphanin FQ (N/OFQ) υποδοχέων και οι αποκλειστές των Angiotensin II type 2 υποδοχέων.
Εναλλακτική φαρμακευτική αγωγή
Συμπληρώματα διατροφής
Υπάρχουν μελέτες που καταδεικνύουν πως η μεσογειακή διατροφή, το α-λιποϊκό οξύ, το Γ-λινολεϊκό οξύ, τα ω-3 λιπαρά οξέα βοηθούν στη θεραπευτική του νευροπαθητικού πόνου. Το ίδιο ισχύει και για τις βιταμίνες Β1(600mg/day), Β6, Β9, Β12(500mgx3/day), D.
Φαρμακευτικά φυτά
Υπάρχουν μελέτες που συνηγορούν υπέρ της χρήσης A9-Tetrahydrocannabinol (THC) και Cannabidiol (CBD), κουκουρμίνης, σαφράν, εκχυλίσματος φυτικών ειδών (Dioscorea, Pterodon pubescens, Ocimum Sanctum, Elaeagnus angustifolia, Hypericum perforatum L./St. John’s wort) και αφεψήματος Duhuo Jisheng decoction (DHJSD).
Μη φαρμακευτικές θεραπείες
Περιλαμβάνουν τη ηλεκτρική νευρωνική διέγερση: Spinal Cord Stimulations (SCS), transcranial Direct Current Stimulations (tDCS), repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) και Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS). Σε αυτήν την κατηγορία υπάγονται ο βελονισμός, η άσκηση, η ύπνωση και οι συνεδρίες εικονικής πραγματικότητας.
Συμπεράσματα
Η αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου παραμένει μια πρόκληση και υπάρχει ανάγκη για εύρεση νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Μεγάλης κλίμακας πολυκεντρικές μελέτες χρειάζονται για την επαρκή τεκμηρίωση της χρήσης των νέων φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών θεραπευτικών προσεγγίσεων.