(Petroianu GA, Aloum L, Adem A. Neuropathic pain: Mechanisms and therapeutic strategies. Front Cell Dev Biol. 2023 Jan 16; 11:1072629. doi: 10.3389/fcell.2023.1072629. PMID: 36727110; PMCID: PMC9884983)
Επιμέλεια κειμένου: Γιώργος Παπαστρατηγάκης, Ειδικευόμενος Αναισθησιολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης
Η παθοφυσιολογία και η νευροδιαβίβαση του πόνου χαρακτηρίζονται από «εμπνευσμένη» πολυπλοκότητα. Η ικανότητά μας να αντιμετωπίζουμε ικανοποιητικά το νευροπαθητικό και άλλες μορφές χρόνιου πόνου παραμένει περιορισμένη. Ο αριθμός των φαρμακοδυναμικά διακριτών και κλινικά διαθέσιμων φαρμάκων είναι μικρός , με μέτρια επιτυχία στην αντιμετώπιση του πόνου. Οι αλγίατροι/αλγολόγοι έρχονται αντιμέτωποι με την ηθική διχοτόμηση που προβάλλει ο Ιπποκράτης: από τη μια πλευρά η εντολή του «ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν» (primum non nocere), από την άλλη, η υπόσχεση ουράνιων χαρών εάν πετύχουν την ανακούφιση του πόνου (divinum est opus sedare dolorem: η ανακούφιση του πόνου είναι έργο θεϊκό).
Σε αυτή την ανασκόπηση συνοψίζονται έννοιες που σχετίζονται με τον αλγαισθητικό πόνο, από την είσοδο πόνου (προσαγωγές ίνες από την περιφέρεια), τη ρυθμιστική έξοδο [κατιούσες νοραδρενεργικές (NE) και σεροτονινεργικές (5-HT) ίνες] έως τον τοπικό έλεγχο. Ο τοπικός έλεγχος αποτελείται από τη «φλεγμονώδη σούπα» στο σημείο γένεσης του πόνου και στους σταθμούς συναπτικής αναμετάδοσης, σε ένα περιβάλλον πλούσιο σε ATP που προάγει τη φλεγμονή και τον πόνο (ενώ ένα περιβάλλον πλούσιο σε αδενοσίνη έχει το αντίθετο αποτέλεσμα). Στη συνέχεια, αναλύεται η μετάβαση από τον αλγαισθητικό πόνο στο νευροπαθητικό πόνο (ανεξάρτητο από την ενεργοποίηση αλγο-υποδοχέων) και η διαδικασία ευαισθητοποίησης και χρονιότητας του πόνου ( ο παροδικός πόνος εξελίσσεται σε επίμονο πόνο). Έχοντας σχεδιάσει ένα μοντέλο αντίληψης και επεξεργασίας πόνου, επιχειρείται να αναγνωριστούν θέσεις και τρόποι δράσης των κλινικά διαθέσιμων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του χρόνιου πόνου, εστιάζοντας στην επικουρική φαρμακευτική αγωγή.
Εξερευνώνται διάφορες φαρμακολογικές προσεγγίσεις για την ανακούφιση του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου. Οι συγγραφείς περιλαμβάνουν στην ανάλυσή τους διαφορετικές φαρμακολογικές κατηγορίες όπως για παράδειγμα, συνδέτες υποδοχέων TRPV1 και αναστολείς VNUT, αποκλειστές P2X4 υποδοχέων, αγωνιστές κανναβινοειδών, ρυθμιστές αδενοσίνης, αποκλειστές υποδοχέων αδενοσίνης (όπως η καφεΐνη) τα γκαμπαμπεντινοειδή και άλλους παράγοντες όπως η νεφοπάμη, η τραμαδόλη, η ταπενταδόλη, η κεταμίνη και η μεμαντίνη. Η δημοσίευση αυτή αναλύει διεξοδικά τους πιθανούς μηχανισμούς δράσης, το φαρμακοκινητικό και φαρμακοδυναμικό προφίλ των ουσιών και τις κλινικές εφαρμογές του κάθε φαρμάκου.
Συγκεκριμένα, η καφεΐνη ένας μη-εκλεκτικός αποκλειστής υποδοχέων αδενοσίνης, εμφανίζει αναλγητικές ιδιότητες, χωρίς να υπάρχει κάποιος ξεκάθαρος μηχανισμός δράσης, πιθανά ωστόσο μέσω Α2Α υποδοχέων. Η γκαμπαπεντίνη και η πρεγκαμπαλίνη, παρά το γεγονός ότι εμφανίζουν κλινικό όφελος σε ένα μέρος μόνο των ασθενών που τα λαμβάνουν σαν θεραπεία, προτείνονται για το νευροπαθητικό πόνο λόγω του ασφαλούς κλινικού τους προφίλ. Άλλα φάρμακα όπως η νεφοπάμη, η τραμαδόλη και η ταπενταδόλη εμφανίζουν διακριτούς μηχανισμούς δράσης, υπογραμμίζοντας την χρησιμότητά τους στην διαχείριση του πόνου. Τονίζεται ο ρόλος της κεταμίνης στο νευροπαθητικό πόνο, μέσω του ανταγωνισμού των NMDA υποδοχέων, αν και παρουσιάζει προκλήσεις η διαχείρισή των ψυχομιμητικών της επιδράσεων. Η μεμαντίνη είναι ένας άλλος ανταγωνιστής NMDA, λιγότερο μελετημένος για την διαχείριση του πόνου. Η ανασκόπηση αναλύει περαιτέρω την χρησιμότητα της αμανταδίνης, του μαγνησίου, της κεφτριαξόνης, των anti-CGRP αντισωμάτων και των αντισωμάτων του αυξητικού παράγοντα νεύρων, εξηγώντας τους μηχανισμούς δράσης και τους περιορισμούς τους. Υποσχόμενες μελλοντικές θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν αναστολείς καναλιών νατρίου, Nav1.7 και ενισχυτές καναλιών καλίου, KCC2.
Παρά το μεγάλο εύρος θεραπευτικών παρεμβάσεων, η θεραπεία του χρόνιου πόνου παραμένει μια πρόκληση, καθιστώντας αναγκαία μια εν τω βάθει γνώση των μοριακών μηχανισμών. Η ανασκόπηση δίνει ιδιαίτερη έμφαση στον συνδυασμό διαφόρων φαρμακευτικών παραγόντων για αύξηση της αποτελεσματικότητας και μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών, στην προσπάθεια πρότασης μιας πιο αποτελεσματικής διαχείρισης του χρόνιου πόνου.