Συγγραφική ομάδα
Παναγούλα Ελένη, Καραμολέγκου Άννας, Ειδικευόμενες Αναισθησιολογίας
Αναισθησιολογικό Τμήμα και Ιατρείο Πόνου Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών
Virtual and Augmented Reality in Management of Phantom Limb Pain: A Systematic Review
Abdullah S. Eldaly1 , Francisco R. Avila1 , Ricardo A. Torres-Guzman1, Karla C. Maita1, John P. Garcia1, Luiza Palmieri Serrano1, Omar S. Emam1, and Antonio J. Forte1
HAND. 2024;19(4):545-554. doi:10.1177/15589447221130093.
Εισαγωγή
Ο πόνος του μέλους φάντασμα (Phantom Limb Pain – PLP) είναι μια σύνθετη νευρολογική κατάσταση που επηρεάζει άτομα που έχουν υποστεί ακρωτηριασμό άνω ή κάτω άκρου. Περιγράφηκε για πρώτη φορά τον 16ο αιώνα από τον Ambroise Paré, ενώ ο όρος “phantom” αποδόθηκε από τον S. Weir Mitchell το 1871, κατά τη διάρκεια του Αμερικανικού Εμφυλίου Πολέμου. Η επίπτωση του PLP υπολογίζεται ότι κυμαίνεται από 60% έως 80% στους ακρωτηριασμένους ασθενείς.
Ο PLP διαφέρει από άλλες δύο σχετιζόμενες καταστάσεις:
– Αισθήσεις μέλους φαντάσματος (Phantom Sensation):** Μη επώδυνες αισθήσεις που φαίνεται να προέρχονται από το ακρωτηριασμένο άκρο.
– Πόνος του κολοβώματος (Stump Pain ή Residual Limb Pain – RLP):** Πόνος που εντοπίζεται στο σημείο ακρωτηριασμού, ο οποίος μπορεί να οφείλεται σε ακατάλληλη εφαρμογή πρόσθετων μελών, νευρώματα ή λοιμώξεις.
Η αιτιολογία του PLP είναι πολυπαραγοντική και εμπλέκει το περιφερικό (PNS) και το κεντρικό νευρικό σύστημα (CNS), με θεωρίες που περιλαμβάνουν:
- Φλοιώδη αναδιοργάνωση (Cortical Remapping): Η αντιπροσωπευτική περιοχή του εγκεφαλικού φλοιού για το ακρωτηριασμένο άκρο υφίσταται προσαρμογές.
- Θαλαμικές μεταβολές: Αλλαγές στον θάλαμο, όπου παρατηρείται αύξηση του πεδίου υποδοχής των εναπομεινάντων σημάτων.
- **Ιδιοδεκτική μνήμη (Proprioceptive Memory):** Ο εγκέφαλος διατηρεί μνημονικές αναπαραστάσεις του άκρου, προκαλώντας επίμονες αισθητηριακές ψευδαισθήσεις.
Ο PLP μπορεί να επιμένει για χρόνια παρά τις διαθέσιμες θεραπείες, που περιλαμβάνουν φαρμακοθεραπεία (οπιούχα, κεταμίνη, αντικαταθλιπτικά), χειρουργικές παρεμβάσεις (συμπαθεκτομή, ριζοτομή) και μη επεμβατικές τεχνικές (διέγερση του εγκεφάλου, θεραπεία καθρέφτη). Τα τελευταία χρόνια, η εικονική (VR) και η επαυξημένη πραγματικότητα (AR) έχουν προταθεί ως καινοτόμες προσεγγίσεις στη θεραπεία του PLP.
Μεθοδολογία
Η μελέτη διεξήγαγε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της VR και AR στη διαχείριση του PLP. Η αναζήτηση πραγματοποιήθηκε σε τέσσερις βάσεις δεδομένων (PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science), με τη χρήση των όρων: “virtual reality”, “augmented reality” , “phantom limb pain”.
Τα κριτήρια ένταξης περιλάμβαναν:
– Πειραματικές μελέτες σε ενήλικες ασθενείς με PLP
– Χρήση VR ή AR ως θεραπεία
– Ποσοτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων
– Πλήρης πρόσβαση στο κείμενο
Αποκλείστηκαν ανασκοπήσεις, περιγραφικές μελέτες, μη αγγλόφωνα άρθρα και μελέτες που εστίαζαν σε θεραπείες προ-ακρωτηριασμού.
Αρχικά, εντοπίστηκαν 164 μελέτες. Μετά από διαδικασία διαλογής, 9 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης.
Αποτελέσματα
Από τις 9 μελέτες στις 7 χρησιμοποίησαν VR και 2 AR . Ο αριθμός των συνεδριών κυμαινόταν από 1 έως 28 και η διάρκεια τους ήταν 10 λεπτά έως 2 ώρες. Η αξιολόγηση του πόνου πραγματοποιήθηκε μέσω διαφόρων κλιμάκων: Numeric Rating Scale (NRS) , Visual Analog Scale (VAS), McGill Pain Questionnaire (MPQ). Όλες οι μελέτες ανέφεραν μείωση του πόνου σε τουλάχιστον μία κλίμακα αξιολόγησης. Ωστόσο, η πλειονότητα των μελετών ήταν μικρής κλίμακας και χαμηλής μεθοδολογικής ποιότητας.
Συζήτηση
Η VR και η AR χρησιμοποιούν την αρχή της οπτικής ανάδρασης (Visual Feedback), όπως και τη θεραπεία καθρέφτη (Mirror Therapy – MT). Η τελευταία βασίζεται στην οπτική απεικόνιση του ακρωτηριασμένου άκρου μέσω καθρέφτη, δημιουργώντας την ψευδαίσθηση ύπαρξης του άκρου.
Σε VR και AR οι ασθενείς παρατηρούν ένα εικονικό άκρο (VR) ή ένα ενισχυμένο εικονικό στοιχείο σε πραγματικό περιβάλλον (AR). Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει κινητικές ασκήσεις και παιχνίδια όπως οδήγηση εικονικού αυτοκινήτου ή ιχνηλάτηση σχημάτων
και ποδηλασία σε εικονικό περιβάλλον.
Η χρήση VR και AR έχει πλεονεκτήματα σε σχέση με την MT. Αρχικά εφαρμόζεται και σε αμφίπλευρους ακρωτηριασμούς. Επίσης παρέχει πιο καθηλωτική εμπειρία μέσω gamification (αίσθηση παιχνιδιού) ενώ μπορεί και να ενσωματώσει πολλαπλές αισθητηριακές ανατροφοδοτήσεις (οπτική, ακουστική, απτική).
Ωστόσο, αναμφίβολα υπάρχουν και περιορισμοί. Η χρονοκαθυστέρηση στην οπτική απόκριση, που μπορεί να επηρεάσει την αίσθηση ιδιοκτησίας του εικονικού άκρου είναι ο βασικότερος από αυτούς. Το υψηλότερο κόστος και η μεγαλύτερη πολυπλοκότητα εγκατάστασης σε σχέση με την MT καθώς επίσης και η έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών υψηλής ποιότητας προς το παρόν καθιστούν τη χρήση της VR και της AR όχι ιδιαίτερα δημοφιλή.
Συμπεράσματα
Παρά τα ενθαρρυντικά ευρήματα, η χαμηλή ποιότητα των μελετών δεν επιτρέπει την καθολική σύσταση της VR και AR ως κύριες θεραπευτικές επιλογές για τον PLP.
Απαιτούνται ακόμα , υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με μεγαλύτερα δείγματα , σύγκριση της VR και AR με παραδοσιακές μεθόδους, όπως τη θεραπεία καθρέφτη και διερεύνηση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων και πιθανών παρενεργειών.
Η VR και η AR αποτελούν υποσχόμενες μεθόδους, αλλά προς το παρόν δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τις καθιερωμένες θεραπείες.