BMJ. 2024 May 22:385:e077190. doi: 10.1136/bmj-2023-077190.
Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study
Rachel J Kearns, Aizhan Kyzayeva, Lucy O E Halliday, Deborah A Lawlor, Martin Shaw, Scott M Nelson
Η αυξανόμενη συχνότητα της σοβαρής μητρικής νοσηρότητας (ΣΜΝ) αποτελεί ένα σοβαρό παγκόσμιο θέμα και έχει ως αποτέλεσμα καταστροφικές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες τόσο για τις μητέρες όσο και για τα βρέφη.
Η σοβαρή μητρική νοσηρότητα (ΣΜΝ) σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) περιλαμβάνει 21 ενδεικτικές καταστάσεις ή διαδικασίες, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, εκλαμψία κ.λ.π..
Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η συχνότητα του ΣΜΝ σχεδόν διπλασιάστηκε μεταξύ 2009 και 2018, από 0,9% σε 1,7% των τοκετών, αντανακλώντας πιθανώς την τάση των μητέρων να γεννούν μεγαλύτερες, να είναι πιο παχύσαρκες και με συχνότερες συννοσηρότητες, καθώς επίσης σε πολλές από αυτές είχαν προηγηθεί καισαρικές τομές πριν από το συγκεκριμένο τοκετό. Η ΣΜΝ μπορεί να θεωρηθεί ως δείκτης αυξημένου κινδύνου για τη μητρική θνησιμότητα, παρέχοντας κρίσιμες ευκαιρίες για τον εντοπισμό και την εφαρμογή παρεμβάσεων για τη βελτίωση της υγείας των μητέρων και των απογόνων τους.
Η επισκληρίδιος αναλγησία συνιστάται συνήθως για λόγους ασφαλείας σε έγκυες γυναίκες υψηλότερου κίνδυνου για ΣΜΝ, όπως έγκυες με πολύδυμη κύηση, νοσογόνο παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) ≥40) ή έγκυες με ορισμένες συννοσηρότητες. Οι γυναίκες που γεννούν πρόωρα διατρέχουν επίσης υψηλότερο κίνδυνο για ΣΜΝ, αν και η επισκληρίδιος αναλγησία σπάνια συνιστάται σε πρόωρο τοκετό.
Η ιατρική ένδειξη για επισκληρίδιο αναλγησία κατά τον τοκετό γίνεται από τους γιατρούς λόγω των ευνοϊκών φυσιολογικών επιδράσεων της επισκληριδίου , αλλά και της δυνατότητας να παρέχει αναισθησία, όπου απαιτείται σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.
Παρά τα υποτιθέμενα οφέλη της επισκληρίδιου αναλγησίας κατά τον τοκετό για την πρόληψη της ΣΜΝ, η βάση δεδομένων για αυτό είναι περιορισμένη.
Σκοπός: Σε αυτήν την ανάλυση κοόρτης μελετήθηκε η επίδραση της χρήσης επισκληρίδιου αναλγησίας στη σοβαρή μητρική νοσηρότητα (ΣΝΜ) κατά τον φυσιολογικό τοκετό σε όλες τις γεννήσεις της Σκωτίας για μια περίοδο 13 ετών, εκτός από εκείνες που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη καισαρική τομή. Επίσης, μελετήθηκε η επίδρασή της , σε γυναίκες όπου η επισκληρίδιος αναλγησία έγινε κατόπιν ιατρικής ενδείξεως και σε εκείνες που είχαν πρόωρο τοκετό.
Σχεδιασμός: Πληθυσμιακή μελέτη.
Περιοχή : Όλα τα νοσοκομεία του NHS στη Σκωτία.
Συμμετέχοντες: Συμμετείχαν 567.216 λεχωίδες (24+0 – 42+6 εβδομάδων κύησης) μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2007 και 31ης Δεκεμβρίου 2019, που είχαν γεννήσει με κολπικό τοκετό ή με επείγουσα καισαρική τομή.
Μετρήσεις του αποτελέσματος: Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν η συχνότητα της σοβαρής μητρικής νοσηρότητας (ΣΜΝ) , που ορίστηκε ως η παρουσία μιας ≥1 από 21 καταστάσεις που χρησιμοποιούνται από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ ως κριτήρια για τη ΣΜΝ ή η εισαγωγή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), οποιαδήποτε στιγμή από την ημερομηνία τοκετού έως την 42η ημέρα μετά τον τοκετό.
Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιελάμβαναν τα 21 κριτήρια, την εισαγωγή στη ΜΕΘ και την αναπνευστική νοσηρότητα (τραχειοστομία, οξεία αναπνευστική δυσχέρεια ή αναπνευστικές επιπλοκές), μετά τον τοκετό .
Αποτελέσματα: Από τις 567.216 γυναίκες, οι 125.024 (22,0%) είχαν επισκληρίδιο αναλγησία κατά τον τοκετό. Η σοβαρή μητρική νοσηρότητα (ΣΜΝ) εμφανίστηκε σε 2412 γυναίκες (4,3 ανά 1000 γεννήσεις, 95% CI, 4,1 έως 4,4). Η επισκληρίδιος αναλγησία συσχετίστηκε με μείωση της σοβαρής μητρικής νοσηρότητας (ΣΜΝ) (προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος 0,65, 95% CI 0,50 έως 0,85), ΣΜΝ με ταυτόχρονη εισαγωγή σε ΜΕΘ (0,46, 0,29 έως 0,73) και με ταυτόχρονη αναπνευστική νοσηρότητα (0,42, 0,15 ήταν μικρότερη από το 1).
Καλύτερα αποτελέσματα με μεγαλύτερη μείωση της σοβαρής μητρικής νοσηρότητας (ΣΜΝ) ανιχνεύθηκαν μεταξύ των γυναικών που είχαν ιατρική ένδειξη για επισκληρίδιο αναλγησία (0,50, 0,34 έως 0,72) σε σύγκριση με εκείνες χωρίς τέτοια ένδειξη (0,67, 0,43 έως 1,03, P<0,001 για την διαφορά). Πιο αξιοσημείωτες μειώσεις της ΣΜΝ παρατηρήθηκαν σε γυναίκες που γέννησαν πρόωρα (0,53, 0,37 έως 0,76) σε σύγκριση με εκείνες που γέννησαν κατά στις ημερομηνίες που αναμένονταν (1,09, 0,98 έως 1,21, P<0,001 για τη διαφορά). Ο παρατηρούμενος μειωμένος κίνδυνος της ΣΜΝ με επισκληρίδιο αναλγησία ήταν όλο και πιο αισθητός καθώς η ηλικία κύησης κατά τη γέννηση μειώνονταν.
Συμπέρασμα: Η επισκληρίδιος αναλγησία κατά τη διάρκεια του τοκετού συσχετίστηκε με μείωση του κινδύνου εμφάνισης της σοβαρής μητρικής νοσηρότητας (ΣΜΝ) κατά 35% σε όλες τις γυναίκες. Αυτή η επίδραση ήταν πιο σημαντική και με καλύτερα αποτελέσματα σε συγκεκριμένες ομάδες εγκύων, όπου η επισκληρίδιος αναλγησία έγινε κατόπιν ιατρικής ένδειξης, δείχνοντας μείωση του κινδύνου εμφάνισης της ΣΜΝ κατά 50% σε γυναίκες με προκαθορισμένους παράγοντες κινδύνου και 47% μείωση σε όσες γεννούσαν πρόωρα.
Αυτά τα ευρήματα τεκμηριώνουν την τρέχουσα πρακτική της σύστασης επισκληρίδιου αναλγησίας κατά τον τοκετό σε γυναίκες με γνωστούς παράγοντες κινδύνου, υπογραμμίζουν τη σημασία της διασφάλισης ισότιμης πρόσβασης σε τέτοια θεραπεία και υποδεικνύουν τη σημασία της υποστήριξης γυναικών από διαφορετικά υπόβαθρα ώστε να μπορούν να λαμβάνουν τεκμηριωμένες αποφάσεις σχετικά με την επισκληρίδιο αναλγησία κατά τον τοκετό.
Η εύκολη πρόσβαση στην επισκληρίδιο αναλγησία για όλες τις γυναίκες κατά τη διάρκεια του τοκετού, και ιδιαίτερα για εκείνες που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο, θα μπορούσε να βελτιώσει την υγεία της μητέρας.